ANMELDUNG FÜR BOCKHORNZELTLAGER Termin Lager 2 „Horst“: 21.08. – 03.09.2016

LEITUNG: Horst Lampart, Simon Runtze, Andreas Königer

Daten des Kindes:

Vorname, Nachname (Teilnehmer_in)*

Straße*

Postleitzahl*

Ort*

Geburtsdatum (Teilnehmer_in) - Tag/Monat/Jahr*

Geschlecht des Kindes:*
 weiblich männlich

Daten des Erziehungsberechtigten:

Vorname, Nachname*

Abweichende Adresse

Telefon*

Mobil

E-Mail-Adresse*

E-MAIL RICHTIG? Bitte kontrollieren Sie nochmals Ihre E-Mailadresse!
Die ausgefüllte Reservierung wird Ihnen im Anschluss an die angegebene E-Mailadresse gesandt!

Mitglied im Schwarzwaldverein*
 ja nein

Ortsgruppe

Zusätzlicher Notfallkontakt:

Vorname, Nachname*

Telefon/Mobil*

Angaben zum Kind:

Mein Sohn/meine Tochter kann Schwimmen:*
 ja nein

Mein Kind darf unter Aufsicht baden:*
 ja nein

Mein Kind darf unter fachlicher Anleitung am Naturfelsen klettern:*
 ja nein

Mein Kind darf unter fachlicher Anleitung an Aktionen mit Seilelementen teilnehmen:*
 ja nein

Ernährungsbesonderheiten (Vegetarisch, Unverträglichkeiten):

Mein Kind hat folgende gesundheitliche Beeinträchtigungen, Krankheiten, Allergien
und/oder muss regelmäßig folgende Medikamente einnehmen:

Mein Kind hat eine gültige Tetanusimpfung:*
 ja nein

Ärztliche Maßnahmen, von einem Arzt verordnet, dürfen an meinem Kind vorgenommen werden
wenn ich als Erziehungsberechtigter nicht zeitnah erreichbar bin:*
 ja nein

Dürfen nicht verschreibungspflichtige Medikamente und/oder Salben verabreicht werden:*
 ja nein

Zecken dürfen mit Zustimmung des Kindes fachgerecht entfernt werden:*
 ja nein

Info: Baden Württemberg ist FSME- und Borreliose-Risikogebiet. Diese Krankheiten können durch Zeckenstiche
übertragen werden. Eine schnelle Entfernung der Zecke kann eine Übertragung verhindern.

Allgemeine Informationen:

Ich möchte für mein Kind einen Antrag auf finanzielle Unterstützung (Zuschuss) stellen:
 ja nein
(Anträge können gestellt werden bei Bezug von ALG II, Sozialgeld, Sozialhilfe nach SGB XII, Wohngeld,
Kinderzuschlag nach BKGG und Leistungen nach § 2 AsylbLG). Der Antrag wird zugesandt.

Ich habe die Teilnahmebedingungen zur Kenntnis genommen und erkenne sie an:*
ja 

Ich habe die Informationen zum Infektionsschutzgesetz zur Kenntnis genommen und erkenne sie an*
ja 

Ich habe die Informationen zu Foto- und Filmaufnahmen zur Kenntnis genommen und erkenne es an:*
Informationen zu den Foto- und Filmaufnahmen bekommen Sie mit der Anmeldung per E-Mail zusendet
 ja nein

Ich bin mit der Speicherung personenbezogener Daten im Rahmen der in den Teilnahmebedingungen
genannten Bedingungen einverstanden (Punkt 12).
Achtung: bei "nein" keine automatische Zusendung des Jugendprogramms im Folgejahr möglich!*
 ja nein

Ich möchte auch zukünftig das Jugendprogramm und Veranstaltungsinformationen
der Jugend im Schwarzwaldverein erhalten
 ja nein

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